當地時間2月27日,一項由國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鐘南山團隊領銜的題為“Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: A Nationwide Analysis”的回顧性案例研究成果發表在醫學預印本平臺Medrxiv上,該研究針對全國31個省市575家醫院共計1590例新冠肺炎患者,分析評估了新冠肺炎合并癥的范圍及其對于臨床結果的影響。

  這項研究也是國內首次系統評估合并癥對新冠肺炎患者臨床特征和預后影響的全國性調查。數據收集自2019年11月21日至2020年1月31日。

  研究結論顯示:目前,中國約有四分之一的新冠肺炎患者存在合并癥,并容易導致臨床結果較差。癌癥與慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是代表最大不良預后風險的并發癥,此外,和沒有合并癥的患者相比,只要患者有一種合并癥,其不良預后風險率就會升高約79%,同時有兩種以上合并癥的話,風險率更是會升高1.59倍(HR 2.59)。

  該研究的作者共有47名,作者單位包括國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心、廣州醫科大學附屬第六醫院、南方醫科大學器官衰竭防治國家重點實驗室、武漢金銀潭醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院、深圳第三人民醫院、華南理工大學附屬第二醫院、中山大學附屬第五醫院、廣州市第八人民醫院、武漢中心醫院、成都公共衛生臨床醫學中心、長沙市第一醫院、海南省第三人民醫院、浙江溫嶺市第一人民醫院等。

  研究通訊作者為鐘南山,及廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科主任、廣州呼吸健康研究院院長何建行教授。研究團隊代表整個中國新冠肺炎醫療專家組。

  在醫學中,合并癥是指與原發性疾病同時發生(伴隨發生的或并存的)一種或多種其他疾病。此前已有研究表明,對H7N9感染患者來說,有任何一項合并癥,都可能導致患者發生急性呼吸窘迫綜合征的風險增加3.4倍。

  而與流感、嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)相似,新冠肺炎更容易使易感患者中發生呼吸衰竭和死亡,但以往的研究在研究設計上存在一定的局限性,包括樣本量相對較小、單中心觀察等。研究團隊認為,有必要解決這些局限進行研究,以探索新冠肺炎不利影響背后的因素。

  值得一提的是,這是鐘南山領銜的整個中國新冠肺炎醫療專家組第二次發表重要研究。

  此前的當地時間2月9日,由鐘南山領銜的第一項研究同樣在預印本網站medRxiv上率先公開(未經同行評議)。隨后的當地時間2月28日,“中國2019新型冠狀病毒疾病的臨床特征”研究論文正式在頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜志》(NEJM)上在線發表,這項研究納入自2019年12月11日至2020年1月29日來自全國31個?。ㄊ校┕?52家醫院的1099例確診新冠肺炎患者。

  四分之一患者有合并癥,高血壓最常見

  在納入研究的1590名新冠肺炎患者中,研究團隊共發現399人(25.1%)有合并癥,130名患者存在兩種或兩種以上合并癥。這也就是意味著,研究群體中有大約四分之一的人患有合并癥。

  患者的整體特點與此前的研究結果相近,比如男性偏多(57.3%),中位年齡接近50歲(48.9歲),癥狀以發熱、咳嗽、乏力為主。

  患者最常見的癥狀是住院時或住院后發燒(88.0%),其次是干咳(70.2%),疲勞(42.8%)和排痰性咳嗽(36.0%)相對較少。超過70%的患者至少有一種異常的胸部CT表現(包括毛玻璃狀混濁,肺部浸潤和間質疾?。?。嚴重病例占納入研究人群的16.0%。

  合并癥主要包括高血壓,心血管疾病,腦血管疾病,糖尿病,乙型肝炎感染,慢性阻塞性肺疾?。–OPD),慢性腎病,癌癥和免疫缺陷病等??傮w來說,共有269人(16.9%)、59人(3.7%)、30人(1.9%)、130人(8.2%)、28人(1.8%)、24人(1.5%)、21人(1.3%)、18人(1.1%)和3人(0.2%)分別報告有高血壓、心腦血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、乙肝感染、COPD、慢性腎病、惡性腫瘤和免疫缺陷。

  也就是說,最常見的是高血壓,其次是糖尿病、心血管疾病,此外則是慢性阻塞性肺疾病。

  研究發現,“至少有一種合并癥”的情況在重癥患者中比在非重癥患者中更常見(在前者中占比32.8%,后者中為10.3%)?;加兄辽僖环N合并癥的患者年齡較大(平均年齡60.8歲,沒有合并癥的為44.8歲),更容易出現呼吸急促、惡心嘔吐等癥狀,并且傾向于存在異常的胸部X線表現(29.2%)。

  研究團隊進一步確認了130名(8.2%)報告有兩種或兩種以上合并癥的患者。兩種或兩種以上合并癥在重癥患者中較非重癥患者更常見(40.0%vs.29.4%)。兩種或兩種以上并發癥患者和只有單一合并癥患者相比,年齡更大(66.2vs.58.2),也更有可能有氣短(55.4%vs.34.1%)、惡心或嘔吐(11.8%vs.9.7%)、無意識(5.1%vs.1.3%),出現異常X射線胸片(20.8%vs.23.4%)。

  從新冠肺炎重癥患者和非重癥患者相比來看,同時患有這些合并癥的比例分別為:高血壓(32.7%vs.12.6%),心血管疾?。?3.9%vs.15.3%)、腦血管疾?。?0.0%vs.15.3%)、糖尿?。?4.6%vs.14.3%)、乙肝感染(32.1%vs.15.7%)、慢性阻塞性肺?。?2.5%比15.3%)、慢性腎臟疾?。?8.1%比15.7%)、惡性腫瘤(50.0%vs.15.6%)。

  此外,研究發現,在湖北省內收治的病人更常見合并癥,有武漢市接觸史的也是如此。

  “復合終點”患者中:慢性阻塞性肺疾病合并癥最多,癌癥病人風險最高

  研究人員在論文中定義了研究的“復合終點(composite endpoints)”,即患者進入重癥監護病房(ICU),進行有創通氣或死亡。在研究期間,有131名(8.2%)患者達到了復合終點。

  研究發現,在131例達到上述“復合終點”的病例中,有77例(19.3%)“至少有一種合并癥”。而在“有兩種或兩種以上合并癥”的130名患者中,37例達到復合終點,占比高達28.5%。這也意味著,與沒有合并癥或者具有單一合并癥的患者相比,具有兩種以上合并癥的患者到達復合終點的風險顯著升高。

  隨時間變化患者到達“復合終點”的風險比較:A中橙色曲線代表患者無任何合并癥,深藍色曲線代表患者患有合并癥;B中橙色曲線代表患者沒有合并癥,深藍色曲線代表患有單一合并癥,綠色曲線代表患者有兩種及以上合并癥

  達到復合終點的病例中,最多見的合并癥是慢性阻塞性肺疾?。–OPD),這一疾病在達到復合終點的病例中占比50%,在重癥病人中占比62.5%,在沒有達到復合終點的病例中僅占比7.6%。

  此外,達到復合終點的病例與未達到復合終點預后較好的病例相比,高血壓(19.7%vs。 5.9%)、心血管疾?。?2.0%vs。 7.7%)、腦血管疾?。?3.3%vs。 7.8%)、糖尿?。?3.8%vs。 6.8%)、慢性腎?。?8.6%vs。 8.0% )、癌癥(38.9% vs。 7.9% )也都更多見。

  在調整了年齡和吸煙狀況后,研究發現患有惡性腫瘤帶來的“復合終點”風險比(Hazard Ratio, HR)最高,為3.50(95%置信區間為1.60-7.64),即患有惡性腫瘤疾病新冠患者達到復合終點的風險率是未患惡性腫瘤患者風險率的3.50倍。此外,COPD(HR 2.68, 95%CI為1.42-5.05),糖尿?。℉R 1.59,95%CI 1.03-2.45),高血壓(HR 1.58,95%CI 1.07-2.32)也是最顯著的會帶來更高風險的合并癥。

合并癥種類、數量與相應的HR合并癥種類、數量與相應的HR

  與沒有合并癥的患者相比,患至少一種合并癥的患者的HR為1.79(95%CI為1.16-2.77),而患有兩種或兩種以上合并癥的患者HR為2.59(95%CI為1.61-4.17)。這意味著,只要有一種合并癥發生,就與患者的不良預后風險率升高79%有關,同時有兩種以上的話,風險率會升高1.59倍。

  徹底評估合并癥,有助于建立新冠肺炎患者風險分級

  論文提到,總的來說,這項研究結果表明,與沒有合并癥的患者相比,有合并癥的的患者會更嚴重。較多的合并癥與疾病嚴重程度較重相關。

  研究團隊在討論環節表示,實際上,現有的一些文獻報告已記載了禽流感、SARS-CoV和MERS-CoV感染患者臨床結局較差的風險不斷上升。糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病、心臟病、妊娠、腎臟疾病和惡性腫瘤是最常見的預后不良的合并癥。

  研究團隊表示,這項研究提示,與其他嚴重急性呼吸系統疾病的暴發類似,慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血壓和惡性腫瘤等合并癥容易導致新冠肺炎患者的不良臨床結局。

  然而,不同合并癥與預后之間的相關性強度不太一致。例如,心臟疾病與流感、SARS-CoV或MERS-CoV感染的不良臨床結果之間的風險是不確定的。除糖尿病外,沒有其他合并癥被確定為MERS-CoV感染患者臨床預后不良的預測因素。不過,至今也很少有研究探討這些關聯背后的機制。

  合并癥之間還有相當多的重疊。例如,糖尿病和慢性阻塞性肺病經常與高血壓或冠心病并存。

  而這項研究重要的是,團隊已經證實,與沒有或只有單一合并癥的患者相比,有兩種或兩種以上合并癥的患者預后不良的風險顯著升高。

  研究結果提示,在預測新冠肺炎患者的預后時,應同時考慮合并癥的類型和數量。

  研究團隊寫道,這項研究的公共衛生意義是,應該在門診診所或在入院時通過仔細詢問病史來對患者進行適當的分診,因為這將有助于確定哪些患者更有可能在新冠肺炎的進展過程中出現嚴重不良結果。

  另外,研究團隊建議,需要一個有專家的多學科小組及時管理合并癥情況。新冠肺炎患者在確診后也應立即隔離,這將有助于為這些易感人群提供更好的個人醫療保護。

  研究團隊認為,對合并癥的徹底評估可能有助于建立新冠肺炎患者入院時的風險分級。

  澎湃新聞記者 張若婷 賀梨萍